WSPARCIE ŻYWIENIOWE U OSÓB NIEDOŻYWIONYCH

Niedożywienie to niewłaściwy stan odżywienia uwarunkowany przez niedostateczne przyjmowanie lub przyswajanie składników pokarmowych, zaburzone wchłanianie tych składników, zwiększone zapotrzebowanie lub straty wynikające z procesów katabolicznych. W rezultacie można wyróżnić niedożywienie ilościowe ( niedobór kaloryczny) lub jakościowe ( niedobór wybranych składników odżywczych). Stan ten dotyka szczególnie często pacjentów z chorobami przewlekłymi, w tym chorobami przewodu pokarmowego, neurologicznymi, onkologicznymi, jak i osób starszych ( powyżej 65 lat). Niedożywienie stanowi poważny problem zdrowotny, który negatywnie wpływa na codzienne funkcjonowanie i przebieg leczenia choroby podstawowej czy rokowania.

Wskaźnik niedożywienia w Polsce jest stosunkowo niski w populacji ogólnej ( poniżej 2,5 % wg. Organizacji Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa- FAO), ale problem ten jest wyraźny wśród pacjentów hospitalizowanych oraz wśród dzieci i osób starszych. Według danych Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN), w Polskich szpitalach ponad 30 % pacjentów jest niedożywionych przy przyjęciu, a kolejnych 20-30 % niedożywienie pogłębia się podczas pobytu w placówce. Szczególnie powszechne jest niedożywienie osób starszych. W Europie i Ameryce Północnej dotyczy ono od 1 % do 15 % osób starszych mieszkających we własnych domach, jednak w placówkach opieki geriatrycznej odsetek ten wzrasta do 25-60 %. W Polsce 7,5 % osób w grupie wiekowej 65 i więcej lat jest uznawanych za osoby niedożywione.

ROZPOZNANIE NIEDOŻYWIENIA

Niedożywienie ma negatywny w pływ na funkcjonowanie organizmu i przyczynia się do osłabienia układu odpornościowego, osłabienia mięśni i obniżenia ogólnej wydolności organizmu, co może pogarszać stan pacjentów z chorobami przewlekłymi, wywierając w rezultacie negatywny wpływ na przebieg leczenia choroby podstawowej. Z tego powodu bardzo ważne jest wczesne wykrywanie objawów niedożywienia i wprowadzenie odpowiedniej terapii żywieniowej. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ang. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) niedożywienie jest definiowane przez następujące wskaźniki:

1. Wskaźnik masy ciała (BMI) < 18,5 kg/ m2 ( ale u osób powyżej 70 roku życia BMI < 22 mg/m2 również może świadczyć o niedożywieniu).
2. Zbyt niski wskaźnik masy beztłuszczowej (ang. Fat free mass index, FFMI), zależy także od płci pacjenta.
3. Niezamierzona utrata masy ciała o ponad 10 % lub o ponad 5 % w ciągu ostatnich miesięcy, co wiąże się z obniżeniem BMI.

Poza czynnikami fenotypowymi należy także mieć na uwadze ryzyko niedożywienia z powody zmniejszonego spożycia lub wchłaniania pokarmu, jak również obciążenie chorobą lub stanem zapalnym.

NIEDOŻYWIENIE JAKO CHOROBA

Niedożywienie może skutkować pogorszeniem stanu zdrowia, gorszymi wynikami leczenia choroby zasadniczej, zwiększoną liczbą powikłań ( np. infekcje, spowolnione gojenie ran), opóźnionym powrotem do zdrowia, potrzebą ponownej hospitalizacji, dłuższym pobytem w szpitalu, częstymi wizytami u lekarza pierwszego kontaktu, a także gorszą jakością życia i samopoczuciem.

W konsekwencji niedożywienie figuruje w dziesiątej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, sporządzonej przez Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO). Aby zapobiegać rozwojowi niedożywienia lub z nim walczyć, zaleca się terapię żywieniową, obejmującą żywienie dojelitowe, pozajelitowe i doustne suplementy diety, określane także mianem odżywczych lub pokarmowych ( ang. Oral nutritional supplements, ONS). Substancje odżywcze są bardzo często pierwszym wyborem leczenia osób niedożywionych.

DOUSTNE PREPARATY ODŻYWCZE

To właśnie doustne suplementy diety wraz z odpowiednią dietą i regularnymi posiłkami są istotnym elementem wspierającym leczenie pacjentów z niedożywieniem, poprawiającym ich stan odżywienia oraz parametry kliniczne. Zgodnie z dyrektywą Unii Europejskiej ( 1999/21/EC z dnia 25.03.1999r.) ONS zalicza się do kategorii żywności specjalnego przeznaczenia medycznego, przeznaczonej do wspomagania żywieniowego pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem. Ich stosowanie wymaga nadzoru lekarza. ONS mogą stanowić uzupełnienie diety, gdy tradycyjne postępowanie żywieniowe okazuje się być niewystarczającym do pokrycia dziennego zapotrzebowania na składniki odżywcze. Aby zapewnić skuteczność ONS, powinny być one stosowane zgodnie z zaleceniami lekarza i producenta.

ONS występują w różnych formach : w postaci płynnej, zupy, proszki, tabletki, batoniki. Można je dodawać także do codziennych posiłków, takich jak koktajle, galaretki, zupy i sosy. Można je nabyć bez recepty w aptekach, choć ich stosowanie powinno być nadzorowane przez odpowiednio przeszkolony personel medyczny. Warto podkreślić, że wsparcie żywieniowe oparte o ONS jest zalecane u pacjentów, którzy są niedożywieni lub zagrożeni niedożywieniem i mogą bezpiecznie połykać.

ONS można podzielić na różne kategorie w zależności od ich składu odżywczego:

• KOMPLETNE ONS : zawierają wszystkie niezbędne aminokwasy, kwasy tłuszczowe i inne składniki odżywcze. Podstawowe makroskładniki użyte w produkcji ONS są ekstrahowane ze składników naturalnych i są wzbogacone w witaminy, minerały i inne.
• OLIGOMERYCZNE I MONOMERYCZNE ONS : zawierają częściowo lub całkowicie zhydrolizowane składniki, co ułatwia ich trawienie i przyswajanie, szczególnie u pacjentów z trudnościami w trawieniu
• ONS O ZRÓŻNICOWANEJ ZAWARTOŚCI KALORYCZNEJ : hiperkaloryczne (1,3 – 2,4 kcal/ml), izokaloryczne ( około 1 kcal/ml) lub hipokaloryczne ( < 1 kcal/ml ). Preparaty hipokaloryczne są stosowane rzadko. Preparaty izokaloryczne podaje się diabetykom i osobom wyniszczonym, szczególnie w okresie adaptacji do realizacji pełnego zapotrzebowania białkowo- energetycznego. Diety hiperkaloryczne są dedykowane chorym niedożywionym, ze słabym apetytem.
• SPECJALISTYCZNE ONS: mogą być wzbogacone w białko, błonnik, witaminy, minerały lub inne składniki odżywcze, dostosowane do specyficznych potrzeb i schorzeń pacjenta, np. w cukrzycy, nowotworach, niewydolności nerek czy zaburzeń metabolicznych. Niektóre preparaty ONS, szczególnie te wzbogacone o składniki immunomodulacyjne, takie jak kwast tłuszczowej Omega- 3, argininę, glutaminę, cynk czy selen, mogą wspomagać układ odpornościowy pacjenta, co jest szczególnie istotne w leczeniu nowotworów i stanów zapalnych.
• PREPARATY DLA DZIECI: zawierają składniki dostosowane do potrzeb żywieniowych dzieci. Kluczową kwestią jest dobranie właściwego preparatu ONS do potrzeb i aktualnych możliwości przewodu pokarmowego dziecka.

KORZYŚCI ZE STOSOWANIA DOUSTNYCH PREPARATÓW ODŻYWCZYCH

Stosowanie wysokobiałkowych ONS prowadzi do zwiększonego spożycia białka i poprawy parametrów odżywienia w porównaniu z samą dietoterapią. Do zalet ONS należą: wsparcie żywieniowe różnych grup chorych, niewielka objętość i duża gęstość odżywcza, gotowość do spożycia w szpitalach i w warunkach domowych, łatwa strawność i zwiększone spożycie energii i składników odżywczych. Dodatkowo ONS mogą być bezlaktozowe, bezglutenowe, ubogie w puryny lub cholesterol. ONS wspomagają proces leczenia, redukując ryzyko powikłań ( np. po operacjach, chemioterapii, radioterapii) i wspomagają wzrost masy ciała, zmniejszając śmiertelność wśród pacjentów niedożywionych. Mogą być podawane na zimno lub zmieszane z ciepłym jedzeniem i nie wymagają przechowywania w lodówce przed otwarciem, gdyż pakowane są w atmosferze jałowej. Duża różnorodność form i smaków tych produktów wspomaga terapię i zmniejsza ryzyko monotonności diety. Preparaty w proszku można łączyć z napojami, deserami, musami czy pastami kanapkowymi, co pozwala na zwiększenie wartości odżywczej bez potrzeby powiększania objętości posiłku. Podobnie doustne preparaty odżywcze w płynie mogą być jednym ze składników tradycyjnego dania np. zupy, koktajlu, twarożku, ciasta, naleśników, omletów czy kawy mrożonej, podwyższając ich wartość odżywczą. Wiele preparatów ma neutralny smak, co jest korzystne w przypadku pacjentów z zaburzeniami smaku i powonienia. Mogą one zostać dodane do posiłków i zostać niezauważone. Wersje smakowe z kolei poza podniesieniem wartości odżywczej posiłku uwydatniają jego smak, np. preparat o smaku owocowym w formie płynu dodany do koktajlu.

OGRANICZENIA W STOSOWANIU DOUSTNYCH PREPARATÓW ODŻYWCZYCH

Choć stosowanie ONS wiąże się z niewielką liczbą działań niepożądanych, niewłaściwe ich stosowanie lub dobór diety może prowadzić do braku ich skuteczności lub nawet konsekwencji zdrowotnych. Należy mieć na uwadze możliwe nietolerancje i alergie pacjentów ( np. na soję, białka mleka czy gluten) oraz uwzględnić problemy z przyjmowaniem np. u pacjentów z zaburzeniami połykania (dysfagia). Innym problemem może być objętość butelek, co może wymagać stosowania więcej niż jednej. W takich przypadkach warto rozważyć ONS o małej objętości, ale dużej gęstości odżywczej. Stosowanie niskoobjętościowych, ale wysokokalorycznych i często wysokobiałkowych ONS poprawia parametry odżywienia u pacjentów.

Wielu pacjentów ma trudności z przestrzeganiem zaleceń dotyczących stosowania ONS, zwłaszcza w starszym wieku, gdzie tolerancja zapachu, smaku, temperatury i objętości suplementów ma istotny wpływ na ich akceptację. W grupach młodszych pacjentów zalecenia są lepiej przestrzegane i skutkują większym spożyciem energii i mniejszą utratą masy ciała. Schłodzenie ONS lub ich połączenie z tradycyjną żywnością może poprawiać akceptację smaku. Często niska akceptacja jest przyczyną zgłaszanych dolegliwości, np. biegunki czy nudności po spożyciu doustnych preparatów odżywczych. Stąd silna potrzeba indywidualnego dobrania właściwego preparatu z uwzględnieniem specyficznych przeciwskazań występujących u konkretnego pacjenta.

CHARAKTERYSTYKA PRZYKŁADOWYCH TYPÓW DOUSTNYCH PREPARATÓW ODŻYWCZYCH

• TYP ONS – PODSTAWOWY

Pacjenci o standardowym zapotrzebowaniu na składniki odżywcze. Około 300 kcal i 12g białka na porcję, pełny zestaw witamin oraz składników mineralnych. ONS mogą stanowić jedyne źródło pożywienia

• TYP ONS – WYSOKOBIAŁKOWY

Osoby z podwyższonym zapotrzebowaniem na białko, np.: przewlekła obturacyjna choroba płuc, niektóre nowotwory, zespół kruchości u osób starszych, trudno gojące się rany, sarkopenia, stany z nasilonym stanem zapalnym. ONS ponad 12g białka na porcję, normoenergetyczny lub wysokoenergetyczny.

• TYP ONS – WYSOKOKALORYCZNY

Dla pacjentów mających trudności z jedzeniem większych ilości, tj. osoby z zaburzeniami połykania, obniżonym apetytem czy niechęcią do jedzenia. ONS o małej objętości przy wysokiej wartości kalorycznej i podaży białka.

• TYP ONS – Z BŁONNIKIEM

Dla pacjentów z problemami żołądkowo- jelitowymi, zaburzeniami perystaltyki ( usprawnienie trawienia i zapobieganie zaparciom). ONS > 4 g błonnika na porcję

• TYP ONS – Z MODYFIKOWANYM PROFILEM WĘGLOWODANOWYM

Dla osób chorych z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, w tym cukrzycą i hiperglikemią. ONS normoenergetyczny z dodatkową zawartością błonnika pokarmowego.

• TYP ONS – SPECJALNY

Dla pacjentów np. z odleżynami, owrzodzeniami naczyniowymi lub ranami związanymi z zespołem stopy cukrzycowej, diabetyków, pacjentów z nowotworami lub chorobami neurologicznymi. ONS ze składnikami wspomagającymi proces gojenia ran, np. argininą. Pełny zestaw witamin oraz składników mineralnych, wysokobiałkowy. Preparaty dla diabetyków charakteryzują się niskim indeksem glikemicznym.